Demande de distinctions fédérales

Distinction demandée :

N° licence : *

Club

Nom : *

Prénom : *

Nbr années de pratique :

Nbr années de bénévolat ou d'enseignement : *

Fonctions officielles FFJDA :

Fonctions dans d'autres organismes :

Illustration particuliére des actions conformément aux valeurs du code moral :

Actions menées pour la formation personnelle :

Rayonnement de la personne dans le judo :

Avis du Président du club :

Nom du rédacteur : *

Fonction du rédacteur : *

Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.