Demande de distinctions fédérales

Distinction demandée :

N° licence : *

Club : *

Nom : *

Prénom : *

Nbr années de pratique :

Autres fonctions FFJDA :

Fonctions dans d'autres organismes :

Illustration particuliére des actions conformément aux valeurs du code moral :

Actions menées pour la formation personnelle :

Rayonnement de la personne dans le judo :

Indiquer, le cas échéant, les récompenses ne figurant pas sur cette fiche (hauteur de médaille, date, n° de diplôme). La mise à jour sera faite après vérification.

Avis du Président du club :

Nom du rédacteur : *

Fonction du rédacteur : *

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